• 医疗保险怎么报销

    啊南 364阅读 2021.04.28

    【导语】: 很多人可能都不太了解医疗保险怎么报销流程,主要是之前从来也没有进行医保的报销,下面就来介绍一下医保的具体报销流程是怎样的。

    医疗保险报销需要符合什么条件

    需满足以下条件才可以报销!

    我国医疗保险制度规定,符合“两定点三目录”的医疗花费才能得到报销。

    1、两定点

    指定点医院和定点药店。需要经过社会保障行政部门审查批准。一些私人诊所是不能使用医保来报销的。

    2、三目录

    基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。下面这张图可以帮助大家更快地理解它们的用途:

    以下情况医保不予报销:

    1. 不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;

    2.属于其他责任人应承但的责任,如医疗事故、交通事故等;

    3.工伤事故、女职工生育;

    4.本人违法犯罪、醉酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的;

    5.将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的;

    6.私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据,冒名领取统筹基金的;

    7.因本人原因,不严格遵守医疗保险各项管理制度的;

    8.其他不属于医疗保险应承但的责任。

    医疗报销百分之多少

      医保卡报销一般是按照比例报销的,一般报销60%-70%.在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为659元,报销比例为50%上限为2000元;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

    医疗保险报销需要提供什么材料

    医疗报销需要的资料有:

      1.个人住院时,主治医生签发的住院病历;

      2.住院所需费用的清单;

      3.住院所需费用的各种发票;

      4.医院财务开具的出院小结;

      5.主治医生开具的疾病诊断书;

      6.就医者本人的身份证、户口本;

      7.就医者的社保卡。

    退休职工医保报销比例

      职工退休后,生病住院了需要报销医疗费用。其中,退休职工医疗保险的报销比例因工龄不同,其报销的费用也会有所差别。具体如下:

      1、建国前参加工作及离休干部的退休职工,二等一级残废军人、因公伤残人员、三期矽肺患者因病住院,其医疗费用可全额报销,其报销比例为100%。

      2、无论是以任何方式进行的住院,一律需要收住院床铺费,而住院床铺费可报销60%;

      3、推许职工,其医医疗药费报销为75%;

      4、退休职工工龄不满15年,其医疗费用可报销75%;

      5、退休职工工龄满15—21年以下,其医疗费用可以报销80%;

      6、退休职工工龄满21—30年以下,其医疗费用可以报销85%;

      7、退休职工工龄为30年以上,其医疗费用可以报销90%。

    医疗保险怎么办理报销

    医保报销手续如下:

    1、入院时:有医保的患者,凭身份证办理社保登记手续,然后到病房住院。

    2、出院时:医生安排患者出院,凭入院登记表及身份证到住院收费处办理出院结算手续。

    目前已经简化了报销流程,患者不需要去社保中心报销,可以直接在医院现场结算的。

    所谓医保住院报销——不是垫付现金以后凭票据报销,而是在医疗保险定点医院住院时,出具医保卡,让统一的医保结算系统读取参保人资料,办理住院号,在出院结算时,医保系统就不收取“该报销的”部分——统筹支付部分。

    职工医疗保险怎么算

      上了医保后,如果是在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

      参保职工在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用,其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的,起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元。

      企业职工医疗保险的缴费比例为:单位缴纳缴费基数的8%,职工个人缴纳缴费基数的2%。但是需要提醒的是,不同省市职工医疗保险缴费基数有所不同。以广州为例,2017年广州市职工医疗保险缴费基数由17424元调至18561元,下限从3485元调至3712元。此外,灵活就业人员参加职工社会医疗保险的缴费基数为上年度本市在岗职工月平均工资的60%,即3712元。

      此外,9月1日以后北京市也公布了2017年医疗保险的缴费标准:

      城镇老年人个人缴费金额为每人每年360元;

      学生儿童个人缴费金额为每人每年160元;

      城镇无业居民个人缴费金额为每人每年660元,其中残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年360元。

      我们可以从报销比例、普通门诊报销、大病报销等几个方面来回答。

      1、按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付),在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

      2、按二档缴费的,一级医院按85%支付(基本药物按90%支付),二级医院按70%支付,三级医院按60%支付。

      3、未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

      住院医疗费用报销的起付标准:一级医院300元,二级医院500元,三级医院700元。恶性肿瘤患者,在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的,只扣一次起付线。

      参保职工在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保职工在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用,其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的,起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元

    医疗保险报销比例是多少

    医保报销比例是:

    70周岁以上的老年人、其他城镇居民、学生及儿童,发生符合报销范围的10万元(学生及儿童:18万元)以下医疗费,三级医院起付标准500元,报销比例50%(学生及儿童:55%);二级医院起付标准300元,报销比例60%;一级医院报销比例65%。

    退休职工医保报销比例

      职工退休后,生病住院了需要报销医疗费用。其中,退休职工医疗保险的报销比例因工龄不同,其报销的费用也会有所差别。具体如下:

      1、建国前参加工作及离休干部的退休职工,二等一级残废军人、因公伤残人员、三期矽肺患者因病住院,其医疗费用可全额报销,其报销比例为100%。

      2、无论是以任何方式进行的住院,一律需要收住院床铺费,而住院床铺费可报销60%;

      3、推许职工,其医医疗药费报销为75%;

      4、退休职工工龄不满15年,其医疗费用可报销75%;

      5、退休职工工龄满15—21年以下,其医疗费用可以报销80%;

      6、退休职工工龄满21—30年以下,其医疗费用可以报销85%;

      7、退休职工工龄为30年以上,其医疗费用可以报销90%。


    医疗保险报销范围

    医保报销范围包括哪些内容
      基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目
      (一)服务项目类

      1、挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费(院内会诊不收费)、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等;

      2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。

      (二)非疾病治疗项目类

      1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。

      2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;

      3、各种健康体检,如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

      4、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目(含药品)费用;

      5、各种预防保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等);

      6、各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等);

      7、属保健性的全身按摩费用;

      8、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

      (三)诊疗设备及医用材料类

      1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

      2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

      3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。

      4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

      (四)治疗项目类

      1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。

      2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

      3、近视眼矫形术。

      4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。

      (五)其他

      1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用)。

      2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

      3、住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。

      4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用,如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。

      5、由于交通事故(属于他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

      基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目
      (一)诊疗设备及医用材料类

      1、X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、磁共振成像装置 (MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30%、属治疗项目的自付20%。

      2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20%。

      3、安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、工人心脏瓣膜、血管支架等),个人自付50%。

      4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30%。

      (二)治疗项目类

      1、血液透析、腹膜透析自付10%。

      2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30%。

      3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。

      (三)新增加和新确定的诊疗项目收费标准,经省和市物价部门批准后,必须同时报经省劳动保障行政部门备案。未被确定纳入基本医疗保险支付部分费用的新诊疗项目不予支付费用。

    哪些情况医保不能报销呢?

    一、低于医保起付线或者高于封顶线的部分医保是无法报销的。

    起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

    封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

    根据《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,河北省统一城乡居民大病保险起付线为1.2万元,起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付60%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%,年度最高支付限额原则上不低于30万元。

    贫困人口大病保险起付线为5000元,政策范围内各段报销比例较城乡居民提高5个百分点,全面取消贫困人口大病保险封顶线。

    二、社保清单名录以外的自费清单的药物都是不可以报销的。

    由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。

    参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

    三、针对ICU的重症监护病人,往往有些药物都是昂贵的进口药物,这些也是不能报销的。

    部分进口药品是可以报销的,比如:

    ①15种肿瘤治疗药(覆盖肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌种);

    ②治疗心血管病、肾病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物;

    ③两种罕见药:治疗血友病的重组人凝血因子Ⅶa和治疗多发性硬化症的重组人干扰素β-1b。

    多数进口药品不报销,只有属于药品目录内且目录等级为甲类或乙类的药品,才能医保报销。

    四、如果患者因为意外或者交通事故所产生的医疗费用医保也是无法报销的。

    我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;

    (二)应当由第三人负担的;

    (三)应当由公共卫生负担的;

    (四)在境外就医的。

    以交通事故为例,根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人,也就是肇事者承担医疗费用,医保不能予以报销。如果自行到医院就医时,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

    如果肇事者逃逸无法找到,医保基金可以先行支付医疗费用。

    根据《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

    医疗保险报销最高上限是多少

    医保卡报销上限根据农村和城镇以及报销类型和对象而异,主要有以下几种类型:

    1、农村

    (1)门诊

    村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%;

    (2)住院

    报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%;

    (3)大病

    花费在5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%;

    2、城镇

    (1)学生、儿童

    在18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为650元,报销比例为50%,上限为2000元;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

    (2)年满70周岁及以上

    在10万元以下医疗费,三级医院起付标准为650元,报销比例为50%,上限为2000元;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。

    (3)其他城镇居民

    在10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为659元,报销比例为50%上限为2000元;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。

    医保不报销的项目有哪些

      第一类是服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

      第二类是非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体可偿还;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

      第三类是诊疗设备及医有用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。

      第四类是治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

      第五类是其他类:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

    医疗保险报销有时间限制吗

    医保报销是有时间限制的,一般情况下限期一年。也就是说在出院之后的一年内,前往指定的机构去报销医保费用都是可以的,一旦超过一年还没有报销,就无法再报了。据相关政策规定,一般超过了医保报销时间则不予报销。一般都是当年医疗费用当年报销,不隔年报销。如果跨年住院,也要结算报销当年的医疗费用,过期不能报销,因此,希望参保人在产生相关费用后能及时向所在地医保机构提出报销申请手续。如需了解跟多,请拨打社会保障局服务热线12333。

    医疗保险报销范围

    基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的,报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用,依据规定的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。  

    个人帐户支付下列医疗费用:  

    到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上,依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。  

    基本医保统筹基金支付以下医疗费用:  

    住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。  

    基本医保基金对以下医疗费用不承担责任:  

    由于交通事故、医疗事故或别的责任事故导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的,不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的花费,这些都是要参保者自己承担的。  

    企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费,依据工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照相关的政策规定执行报销。

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